Del

Det var nesten ingenting igjen av postflyet som styrtet i Jokkmokk i Nord-Sverige i januar. Flyet var på vei fra Gardermoen til Tromsø med post og annen cargo. Nå foreligger rapporten fra svenske havarimyndigheter.

 

Flyet:
SE-DUX Bombardier CRJ-2000

Operert av West Atlantic Sweden

Pilotene:
FSJ: 42 år, ATPL tot timer 3 365 / 2 208 på typen

2P: 33 år, ATPL tot timer 3 232 / 1064 på typen

 

Ulykken inntraff den 8. januar 2016 under flyging fra OSL til Tromsø. Om bord var kun de to pilotene og cargo.

Flygingen forløp normalt frem til sjekklisten for innflyging til Tromsø ble tatt frem klokken 00:19. Da initierte pilotene descend fra FL 330. Flygingen var i sin helhet IFR, da det var helt mørkt og ikke månelys. Det var verken skydekke eller turbulens i området.

Primærinstrumentene for pilotene var stillingsindikatorene som viser roll- pitch- og yaw-bevegelsene.

Les også: Dette tålte «de svarte boksene»

Ifølge simulasjon som er utført i ettertid oppsto en svært plutselig endring i flyets pitch på den venstre (fartøysjefens, heretter FSJ) kunstige horisont. FSJ kom med et utrop og ga motsatt rorutslag, og han har umiddelbart mistet sin tredimensjonale orienteringsevne. Autopiloten ble automatisk utkoblet, og lydsignaler ble utløst, både «cavalry charge» og «single chime» (ulike audielle signaler som varsler om behov for umiddelbar inngripen.) Den siste, single chime, ble sannsynlig vis utløst av at det var helt forskjellige indikasjoner på FSJs og styrmannens kunstige horisonter; de viste ulike verdier.

primary_flight_display1
Primary flight display. Illustrasjon. Instrumentet på bildet har ikke noe med ulykken å gjøre.

Høyderorene beveget seg nå til en nese-senkende stilling. Samtidig ble trim-switch på FSJs stikke kjørt i samme retning. Flyet ble altså trimmet nose-down samtidig som roret utførte samme bevegelse. I cockpit inntrådte nå negative G, og både FSJ og styrmann utbrøt banneord.

Styrmannen sa blant annet: come up!

Omrent 13 sekunder inn i hendelsen hadde de to pilotene motstridende stillingsindikatorer med røde piler (chevrons) som pekte i ulike retninger. Samtidig hadde de øvrige elektroniske instrumentene sluttet å vise sammenlignbare verdier på grunn av clutter-funksjonen, som på flytypen sjalter ut overskuddsinformasjon når den er motstridende.

 

krasjsedux
Flyet traff bakken i et øde område i Nord-Sverige. Hastigheten var svært høy. Foto: svensk havaripersonell

17 sekunder etter at hendelsen ble initiert ble Mach-tall og roll-vinkel overskredet. Om bord var den korte dialogen preget av uenighet om svingretning. I denne fasen var pilotene sannsynlig vis tredimensjonalt helt desorienterte. Flyet kolliderte med bakken ett minutt og 20 sekunder etter det initielle høydetapet.

Den svenske flyhavarikommisjonen konkluderer foreløpig slik:

Under flyging oppsto en feil med det ene settet gyrobaserte treghetsnavigasjon (IRU 1). Den feilaktige informasjonen  ble så vist for FSJ på den venstre skjermen (PFD, primary flight display), som viste flyets stilling basert på data fra IRU 1. Feilen oppsto umiddelbart etter at pilotene hadde påbegynt innflygingsprosedyren. Oppmerksomheten deres var dermed allerede delt mellom flyging og prosedyrer.

Feilen medførte at FSJs PFD viste en kraftig endring i pitch, selv om flyet faktisk lå i plan flukt. Hans refleksmessige korrigering førte til at autopiloten ble koblet ut. Styrmannens PFD viste samtidig flyets virkelige stilling.

Les også: Enkel indikator kan forhindre ulykker

Havariet skyldtes bristen i kommunikasjon som oppsto samt tap av orienteringsevne. Da flyet kom ut av stilling hadde de to pilotene så motstridende informasjon at de ikke kunne samarbeide om de riktige korrigeringene.

Kilde: HavKom

Du kan lese hele rapporten her.

 

Stort foto: West Air Sweden