Havarirapporten ute nå: Havarerte fordi han var full

Del
Her ankommer redningshelikopter fra Banak havaristen. Foto: Jan-Tore Nikolaisen, Nordreisa lensmannskontor

Statens Havarikommisjon har nå offentliggjort rapporten etter hendelsen der en EC120B havarerte i Reisadalen i Troms om ettermiddagen den 15. august i fjor. Konklusjonene fremhever at piloten var beruset.

 

Saken er allerede godt kjent gjennom medieomtale, og vi gjengir derfor større deler av SHT-rapporten slik den foreligger.
Den 35 år gamle piloten sa i avhør etter havariet at han hadde fått sterke smerter i ryggen, og at han derfor drakk store mengder Jägermeister mens han ventet på redningspersonell. Han ble målt til en promille på hele 2,29 tre timer og 45 minutter etter havariet.

 
Påtalemyndighetene trodde ikke den svenske mannen til å begynne med, men da det ble klart at ingen som hadde vært i kontakt med ham umiddelbart før flygingen hadde opplevd ham som alkoholpåvirket, ble han delvis trodd på at inntaket hadde skjedd først etter havariet. En del av mannens forklaring var at man i Sverige ikke har samme regelverk i Norge når det gjelder totalavhold de første åtte timer etter en rapporteringspliktig hendelse. Han ble derfor først frikjent i Nord-Troms tingrett.

Politiet anket saken og vant frem i Hålogaland lagmannsrett. Mannen ble der dømt til 60 dagers fengsel for brudd på Luftfartsloven

Nye sakkyndige fra Folkehelseinstituttet forklart at det ikke ville vært mulig å oppnå en promille på 2,29 på så kort tid som piloten har forklart at han gjorde. Dermed fester ikke retten lit til mannens forklaring om at han kun drakk da han lå alene i fjellsiden.

 

Dette sier havarirapporten (rekkefølgen er noe endret av oss, men innholdet er ordrett):

 

Helikopteret sank rett ned og landet hardt på et lite og flatt område i nærheten av noen store steinblokker. Neseseksjonen og halepartiet ble skadet. Hovedrotorbladene slo i halebommen og understellet ble deformert på grunn av den harde landingen.

Gjennomgang av data fra GPS-plotteren som var montert i helikopteret viste at det ble foretatt flere 360-graders svinger i lav høyde og i lav hastighet underveis, og at det var store høyde- og hastighetsvariasjoner gjennom hele flygingen. Fartøysjefen forklarte at han var interessert i dyreliv og likte å fly nærme dyr han så på bakken.

Sammenlignet med andre flyginger som var lagret i GPS plotteren var denne flygingen spesiell, med store høyde- og fartsvariasjoner. Flygeren eksponerte seg for risiko ved flere 360 grader svinger i lav hastighet, og klatring mot stigende terreng i lav høyde.

Smerter og nødanrop

På grunn av den harde landingen fikk fartøysjefen en skade i ryggen som ga store smerter. Han fikk stoppet motoren og trykket på alarmknappen på det GPS-baserte sporingsutstyret «Spidertrack» som var montert som ekstrautstyr i helikopteret. Han kom seg raskt ut av helikopteret fordi han fryktet brann. Sporingsutstyret sendte melding via satellittelefon til Kallaxflyg, som da registrerte at noe hadde skjedd. Emergency Locator Transmitter (ELT) ble automatisk aktivisert da helikopteret traff bakken kl. 1522.

Slik så tracket ut frem til havariet.
Illustrasjon: SHT via Kallaxflyg

Et redningshelikopter fra Banak og et luftambulansehelikopter fra Tromsø ble alarmert kort tid etter at nødpeilesenderen ble utløst. Luftambulansehelikopteret kom til havaristedet noen minutter før redningshelikopteret. Lege og redningsmann observerte at vedkommende lå på magen og ikke reagerte på at helikopteret landet rett ved siden av. Flygeren reagerte først da de «rusket» i han. Han klaget da over smerter i ryggen. De besluttet å benytte redningshelikopteret som hadde heis og båre for å få flygeren evakuert fra ulykkesstedet på mest mulig skånsom måte. Han ble overført til ambulansehelikopteret på en plass noen hundre meter fra havaristedet i et område med flatt terreng. Flygeren ble så transportert til Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø for behandling. Legen i ambulansehelikopteret har forklart at flygeren, som var stabilisert i «rescue bag», var våken under transporten til Tromsø.

 

Luftfartøy:
– Type og reg.: Airbus Helicopters EC120B, SE-JJM
– Produksjonsår: 2004
– Motor: Turbomeca Arrius 2F
Operatør: Kallaxflyg AB
Dato og tidspunkt: Lørdag 15. august 2015 ca. kl. 1522
Hendelsessted: Reisadalen, Troms (69 09’ N 21 54’ Ø)
ATS luftrom: Ikke kontrollert luftrom, klasse G
Type hendelse: Luftfartsulykke, ukontrollert gjennomsynkning til bakken
Type flyging: Ervervsmessig, ikke regelbunden
Værforhold: Sørøstlig vind variabel opp til 20 kt. Skyfritt. Temperatur ca. 15 C QNH: 1 020 hPa
Lysforhold: Dagslys
Flygeforhold: VMC
Reiseplan: Ingen
Antall om bord: 1
Personskader: Fartøysjef skadet i ryggen
Skader på luftfartøy: Betydelige skader på neseseksjon, halebom og understell
Andre skader Ingen
Fartøysjef:
– Alder: 35 år
– Sertifikat: CPL (H)
– Flygererfaring Ca. 3 800 timer, hvorav ca. 2 000 timer på typen

 

Norsk utdanning

Fartøysjefen hadde tatt sin flygerutdannelse i Norge og hadde et CPL(H) utstedt av det norske Luftfartstilsynet.

Fartøysjefen hadde etablert et firma han brukte ved utleie av seg selv som flyger til Kallaxflyg. En god del av de oppdragene som Kallaxflyg utfører, er flyging i fjellområder, også under vinterforhold. Reindriving med helikopter er en av inntektskildene til selskapet. Fartøysjefen eier selv rein, og kjenner godt til hvordan rein skal samles og drives, også med helikopter. Slik kunnskap anses viktig for å kunne samle reinflokker på en effektiv måte. Videre er han godt kjent i fjellområdene i Sverige, og kjenner de klimatiske forhold i grenseområdene mot Norge.

Slet med å overholde reglene for avhold

Havarikommisjonen har fått informasjon om at fartøysjefen arbeidet i Jämtlandsflyg før han begynte å utføre oppdrag gjennom sitt firma for Kallaxfly. Han ble sagt opp fra Jämtlandsflyg i november 2011 på grunn av gjentatte tilfeller av brudd på selskapets etablerte krav om pliktmessig avhold før flyging.

Kallaxflygs flygesjef ble informert av Jämtlandsflyg om at fartøysjefen var sagt opp på grunn av alkoholmisbruk. Flygesjefen i Kallaxflyg har uttalt til Havarikommisjonen at han på grunn av dette hadde samtaler med fartøysjefen om hans forhold til alkohol. Fartøysjefen forsikret flygesjefen om at han hadde kontroll over sitt alkoholforbruk.

SHTs viktigste konklusjonspunkter:

 Det oppstod kommunikasjonsproblem på grunn av at fartøysjefen benyttet feil radiofrekvens.

 Kommunikasjon mellom lufttrafikktjenesten og fartøysjefen bar preg av at vedkommende virket «usikker/urutinert».

 Mangelfull klargjøring av helikopteret før avgang ved at trekk over luftinntak ikke ble tatt av.

 Manglende eller feil oppsett av GPS som i følge fartøysjefen nødvendiggjorde utelanding for å rette på dette.

 Unormale manøvrer og valg av unødvendige omveier underveis. Den siste manøveren synes å ha endt opp i en «settling with power» situasjon.

Til sammen tyder dette på at fartøysjefen enten har hatt en lav terskel for å eksponere seg for risiko i form av flere manøvrer som kunne medført «settling with power», eller at han ved denne flyvningen hadde en redusert vurderings- og reaksjonsevne som er forenlig med å være alkoholpåvirket under flyging. Sammenlignet med andre flyginger som var lagret i helikopterets GPS var den aktuelle flygingen spesiell, med et høyere risikopotensiale enn de øvrige flyvningene.

Mannens alkoholproblemer var godt kjent

Informasjon Havarikommisjonen har mottatt om fartøysjefen viser at han tidligere har hatt et forhold til alkohol som synes vanskelig forenlig med flyging. Han har blant annet blitt domfelt for kjøring i påvirket tilstand, og blitt oppsagt fra Jämtlandsflyg på grunn av sitt forhold til alkohol.

Den videre analysen har ikke til hensikt å peke på enkeltindividet, men snarere vise hvordan systemet omkring individet har sviktet.

Fartøysjefens forhold til alkohol har vært kjent i helikoptermiljøet gjennom flere år. Havarikommisjonen finner det betenkelig at arbeidsgiveren ikke hadde tatt initiativ til å få et eventuelt alkoholproblem belyst ved å bruke helsefaglig kompetanse.

Stiller spørsmål ved arbeidsgiveren

Det fremstår som om arbeidsgiveren ikke har tatt i bruk organisasjonsmessige styringsverktøy for å hindre misbruk av rusmidler, og at man passivt har stolt på utsagn fra flygeren om at hans alkoholforbruk ikke var noe problem i forhold til flyging

Miljøet i dette segmentet av helikoptermarkedet er lite, og «alle kjenner alle». Dette kan gjøre det vanskelig for enkeltpersoner å rapportere kamerater/kollegaer til ledelsen. En arbeidsgiver kan derfor ikke basere seg kun på rapporter fra kolleger og telefonisk kontakt som et effektivt tiltak for å oppdage rusmisbruk som ikke er forenlig med flyging.